Будь здорово, здравоохранение!

Почему и очередная попытка реформировать медицинское страхование обречена на неудачу

Выждав завершение парламентских выборов в трех федеральных землях, правящая коалиция наконец-то принялась за обещанные реформы. Дольше тянуть и вправду нельзя: как показывают результаты социологических опросов, общественность постепенно начинает терять терпение в ожидании реальных действий правительства. Его работой недовольны 57% опрошенных – на 14% больше, чем в январе. Чтобы переломить такое настроение, нужны конкретные действия. Поэтому за прошедший месяц ведущие политики правящих партий уже дважды встречались с канцлером, чтобы обсудить примерные контуры реформы здравоохранения.

«Примерные контуры» – вовсе не случайное словосочетание. Исходные позиции СДПГ и ХДС/ХСС настолько далеки друг от друга, что о единой концепции пока и речи нет. Более того, знающие люди уверяют, что сегодня основная забота партийных руководителей – вовсе не поиски разумного компромисса, а попытка найти такое решение, которое позволило бы обеим крупнейшим партиям сохранить хорошую мину при плохой игре. Ангела Меркель, однако, обещает, что уже в ближайшие месяцы будет сделано конструктивное предложение, а до конца года будет принят и соответствующий закон. Пока же сторонам удалось договориться лишь о том, что медицинское обеспечение и в будущем будет базироваться на принципе солидарной ответственности, останется доступным всем гражданам и обеспечит им возможность пользоваться последними достижениями медицины.

Казалось бы, это лишь общие декларации. На самом же деле каждое слово здесь имеет принципиальное значение. Например, утверждение солидарного принципа означает, по сути, отказ от фаворизируемой ХДС/ХСС «поголовно-паушальной» модели (когда каждый из пациентов больничных касс, независимо от уровня дохода, платит одинаковые взносы, а обещание сохранить общедоступность медицины – отказ от предложений ограничить услуги больничных касс для страдающих определенными заболеваниями или представителей определенных возрастных групп.

Однако здравоохранение, доступное всем и идущее в ногу с прогрессом, стоит немалых денег. По скромным подсчетам, речь идет дополнительно о нескольких десятках миллиардов евро ежегодно. Именно вопрос финансирования является главным камнем преткновения на пути к компромиссу.

Каковы же пути пополнения бюджета больничных касс? Их, как утверждают специалисты, немало. Прежде всего, рациональное обращение с имеющимися ресурсами. Рецепты общеизвестны: развитие конкуренции (между кассами, врачами, больницами и аптеками), сокращение управленческих расходов, устранение дублирующих обследований и процедур; внедрение более понятной пациентам системы оплаты за медицинские услуги. В Минздраве уверены, что будущее – не за отдельными врачебными кабинетами, а за медицинскими центрами, чем-то напоминающими поликлиники. «Медицина XXI века не может быть организована по схеме XIX века», – считает зав. отделом Минздрава Франц Книпс. Кроме того, по его мнению, необходимым разрешить больницам вести также амбулаторный прием больных.

Но одного лишь перераспределения средств явно недостаточно. Потребуются и дополнительные ресурсы. Первое, что пришло в головы политикам, – введение специального налога для финансирования здравоохранения. Однако, многие политики предостерегают от подобного шага, так как опасаются, что и без того повышение с 1 января 2007 г. ставки налога на добавленную стоимость затормозит экономический рост и снизит покупательную способность населения. Более реальный путь – расширение как базы доходов, учитываемых при исчислении страховых взносов, так и круга лиц, подлежащих обязательному государственному страхованию. По сути – внедрение предложенного социал-демократами «гражданского страхования».

Еще один резерв – более активное финансовое участие пациентов. Эксперты считают, что в будущем больным придется не только платить за посещение врача или доплачивать за лекарства, но и целиком брать на себя расходы по лечению «обыденных» болезней. По их мнению, чтобы быть в состоянии оплачивать использование новых методов лечения смертельных болезней, кассы должны снять с себя затраты по лечению таких «рутинных» заболеваний, как простуда или насморк, а также на покрытие «нетипичных» рисков, например, несчастных случаев при занятиях спортом.

Не последнее место занимает в планах политиков также сближение условий функционирования государственных и частных больничных касс. Высказанную на днях готовность приватных касс принимать обратно своих бывших пациентов, в силу разных причин оказавшихся в затруднительном финансовом положении, министр Улла Шмидт рассматривает как личную победу. До сих пор таких людей вынуждены были «подбирать» государственные кассы.

Предложений имеется немало. Вероятность реализации каждого из них зависит от того, в какой степени оно затрагивает интересы «клиентов» той или иной партии, будь то наемные работники, пенсионеры или предприниматели. Именно последнее обстоятельство заставляет сомневаться в том, что реформа в итоге окажется столь радикальной, как обещано. Ведь не так давно бывшее «красно-зеленое» правительство и консервативная оппозиция уже заявляли о «реформе столетия». На поверку оказалось, что это – всего лишь ежеквартальный сбор за посещение врачей да повышение размера доплаты за медикаменты.

Предложения, которые пока что выдвигают политики, не заслуживают даже серьезного анализа. Так, председатель парламентской фракции ХДС/ХСС Фолькер Каудер предложил свой вариант «квадратуры круга». Чтобы как-то совместить «поголовно-паушальную» идею консерваторов с требованиями социал-демократов взимать взносы со всех граждан и с учетом всех видов доходов («гражданское страхование»), он изобрел некий фонд. Взносы туда платятся всеми гражданами и со всех доходов (это должно понравится социал-демократам), а средства из фонда распределяются между больничными кассами исходя из твердой суммы в расчете на каждого застрахованного (с этим могли бы согласиться представители ХДС/ХСС). Не говоря уже о том, что реализация подобной идеи потребовала бы создания очередного ведомства-монстра, занятого дележом денег, можно быть уверенным: постановка еще одной инстанции во главу неэффективной и расточительной системы не поможет решению истинной проблемы.

Главная же проблема лежит в самой системе: медицинское страхование уже давно перестало быть именно страхованием. Во времена Бисмарка, когда оно создавалось, более 90% страховых выплат приходилось на оплату больничных. В этой ситуации привязка размера страхового взноса к зарплате была логичной и обеспечивала бесперебойное функционирование системы. В наши дни выплаты по больничным листам составляют всего 3% расходов больничных касс, а подавляющая доля этих расходов приходится на выплаты, ничего общего не имеющие со страхованием. До тех пор, пока законодатели не поймут, что принятое ныне финансирование системы здравоохранения уже давно не отвечает ее сути и не перейдут к финансированию медицинского обслуживания через налоги, любая реформа рано или поздно будет оказываться тришкиным кафтаном.

Михаил ГОЛЬДБЕРГ